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【專家共識】原發性骨質疏松癥患者的營養和運動管理專家共識
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摘要 原發性骨質疏松癥是一種累及絕經后婦女和老年人的慢性疾病,對其的防治除各種抗骨質疏松藥物外,其基礎措施包括營養和運動。鑒于目前我國尚無針對原發性骨質疏松患者生活方式管理的專家共識,中國營養學會骨營養與健康分會和中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會的專家,根據膳食模式、膳食營養素、運動對于骨骼健康影響的最新科學證據,討論并制定了原發性骨質疏松癥患者的營養和運動管理專家共識,旨在提高骨質疏松癥患者的膳食質量和營養管理水平,并通過合適的運動方式維護骨骼健康。 原發性骨質疏松癥是一種因骨量減少、骨質量下降,導致骨折風險升高的疾病,常見于絕經后婦女和老年人。目前已經有多種藥物用于骨質疏松癥的治療,但在防治骨質疏松的過程中,不能忽視多種營養物質和運動的作用,尤其是在因為多種原因而出門減少的情況下,如何保證攝入足夠的營養物質[1,2],如何進行與身體健康狀況和周圍環境適應的運動[3],對骨質疏松患者來說至關重要。鑒于此,來自中國營養學會骨營養與健康分會和中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會的專家,討論并制定了本專家共識。 膳食營養推薦 一、膳食模式 膳食模式是指膳食中不同食物的數量、比例、種類或者組合,以及習慣性消費的頻率。膳食模式側重于分析研究對象進食何種類型的食物,而不是單一的食物或營養元素,強調食物的多樣性與相互作用[4]。膳食模式與骨骼健康密切相關[5]。我國一項針對581對老年髖部骨折病例和相應年齡性別未發生過骨折的對照研究顯示,采用健康膳食模式(蔬菜水果、雞蛋和淡水魚攝入高)有助降低58%的髖部骨折風險,采用謹慎膳食模式(堅果、菌菇、海藻、海鮮和白色蔬菜攝入高,谷物類攝入低)也可減少49%的髖部骨折風險,而高脂膳食模式則增加了125%的髖部骨折風險[6]。多項針對地中海膳食模式的研究表明較高的魚類、橄欖油和較低的紅肉食用量與骨密度呈正相關,與骨折風險呈負相關[7,8]。流行病學研究表明,蔬菜和水果的攝入量與骨密度呈正相關,與骨折風險負相關[9,10,11,12]。因此,健康、平衡的膳食模式是維護骨骼健康、防治骨質疏松的基礎。 結合我國人群膳食結構,參考國內外文獻和相關指南[13,14],本專家共識建議骨質疏松癥患者及高風險人群遵循以下膳食原則: 1.膳食多樣化:平均每天攝入12種以上食物,每周25種以上,包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽魚蛋奶類、大豆堅果類等食物,其中以谷類為主。 2.保證谷薯類攝入:每天谷薯類食物250~400 g,其中全谷物和雜豆類50~150 g,薯類50~100 g;蔬菜300~500 g,深色蔬菜應占1/2;新鮮水果200~350 g。果汁不能代替鮮果。 3.保證蛋白質攝入:每天優先選擇魚和禽類,每周攝入魚280~525 g,畜禽肉280~525 g,蛋類280~350 g,平均每天攝入總量120~200 g;每日1個雞蛋,不棄蛋黃;經常吃豆制品,適量吃堅果;保證奶及奶制品攝入,攝入量相當于每天液態奶300 g(約300 ml)為宜。 4.足量飲水:成年人每天7~8杯(1 500~1 700 ml),提倡飲用白開水和淡茶水;不喝或少喝含糖飲料、咖啡及碳酸飲料。 5.清淡飲食:少吃高鹽和油炸食品。成人每天食鹽不超過6 g,老年人不超過5 g,每天烹調油25~30 g,食物要煮熟煮透。 6.控制添加糖的攝入量:每天攝入不超過50 g,宜控制在25 g以下。 7.少食用煙熏和腌制肉制品。 8.戒煙限酒。 9.如遇到食品采購困難,或因長期食欲不振、疾病等原因導致食物攝入量減少,可應用營養制劑進行補充(均衡型腸內營養制劑,蛋白質補充劑及維生素礦物質補充劑等)。 二、能量攝入 能量攝入影響機體瘦組織(肌肉)重量[15]。大量研究表明,瘦組織與骨骼各部位的骨密度及骨強度顯著正相關[16,17],低體重指數(BMI)是骨質疏松的重要危險因素。國內外的研究都表明,超重、肥胖、糖尿病前期和糖尿病患者的骨折風險升高[18,19,20]。因此,根據患者的具體情況,個體化推薦膳食模式,保證合理的能量供應,對優化骨健康、防治骨質疏松、降低骨折的發生非常重要。 對于BMI 18.5~28 kg/m2的成年人,建議根據標準體重(身高-105)及體力勞動程度計算每日能量攝入,即每日能量需要量=標準體重×(25~40)kcal,維持BMI 18.5~24 kg/m2之間。 對于飲食不足、存在營養不良風險的老年患者及慢性消耗性基礎疾病患者,或BMI<18.5 kg/m2的低BMI患者,可應用全營養型口服營養補充劑進行營養補充,每天額外補充不少于400~600 kcal,以達到健康體重。能量的計算可以應用食物交換份法計算[13,21]。 對于合并有糖尿病、腎功能減退、心腦血管疾病等慢性病的骨質疏松患者,目前尚無針對性的膳食營養研究。從最新的一項meta分析結果看,碳水化合物攝入的多少與骨折無關,而且納入該meta分析的有些研究在校正了BMI、糖尿病或糖尿病家族史后,原先存在的高碳水化合物攝入與髖部骨折高風險的關系就不再存在[22]。鑒于此,本專家共識建議對此類慢性疾病患者應該繼續采用與現有慢性病管理一致的膳食管理模式和方案。 三、蛋白質 充足的蛋白質攝入有助于維持骨骼和肌肉功能,降低骨質疏松性骨折后并發癥的風險[23]。蛋白質是骨合成膠原蛋白的主要營養物質[24]。近年對橫斷面研究、縱向研究及隨機臨床對照研究的系統綜述及meta分析表明,較高的蛋白質攝入量可能對保護腰椎骨密度有益,并且與較低的髖部骨折風險存在相關性[25,26]。加拿大一項5年前瞻性多中心骨質疏松研究表明,低蛋白攝入(<總熱量的12%)的絕經后婦女和年齡≥50歲的男性脆性骨折風險幾乎是高蛋白攝入者(≥15%的總熱量)的2倍[27]。前瞻性愛荷華婦女健康研究發現,與植物蛋白相比,低動物蛋白攝入的絕經后婦女增加四分之一動物蛋白攝入量后,髖部骨折相對風險降低41%[28],提示攝入更多的動物蛋白有助于降低骨折風險。 此外,鈣的攝入量可能會影響蛋白質對骨骼健康的作用。有研究表明,在每天攝入至少800 mg鈣的情況下,飲食中動物蛋白含量的增加與髖部骨折風險的降低有關,而在低于800 mg鈣攝入量的情況下,高動物蛋白攝入反而升高髖部骨折風險,這可能與過高蛋白質攝入增加了尿鈣流失,出現鈣的負平衡有關[29]。因此,建議骨質疏松癥患者及高危人群在鈣攝入充足的前提下,每日攝入蛋白質0.8~1.0 g/kg,將每天的蛋白質總量均衡分配到一日三餐中,這更加有利于蛋白質合成[30,31]。 四、礦物質 1.鈣: 鈣是人體骨骼的重要組成部分,鈣的主要來源是富含鈣的食物。在我國人群日常飲食中,含鈣較高的食物主要包括奶制品和深綠葉的蔬菜,但由于我國人群對牛奶中的乳糖不耐受較為常見,造成日常飲食中鈣含量偏低。根據2013年營養調查結果,我國居民每日膳食約攝入元素鈣400 mg[32],而成人每日鈣推薦攝入量為800 mg, 50歲以上人群每日鈣推薦攝入量為1 000 mg[32],與實際攝入量有500~600 mg的差距。對我國近3 500人為期5年的最新觀察研究顯示[33],50歲左右人群每日膳食元素鈣攝入量不足600 mg,女性的鈣攝入量與椎骨骨折風險呈負相關。 鑒于我國人群一般飲食中的含鈣量較低,可以通過飲用牛奶或攝取鈣劑來增加鈣攝入量。如對牛奶中的乳糖不耐受,可選擇無乳糖牛奶。100 ml牛奶含鈣量100~120 mg,500~600 mg元素鈣相當于500~600 ml牛奶。考慮到食物的豐富多樣性,建議每天至少飲用300 ml牛奶,外加深綠葉蔬菜等其它富含鈣的食物以滿足機體需要,使抗骨質疏松藥物發揮應有的作用[30]。 如果膳食鈣攝入不足,可以補充元素鈣制劑,口服含500~600 mg元素鈣的鈣劑。不同種類的鈣劑中元素鈣含量不同。在各種類的鈣劑中,以碳酸鈣的元素鈣含量最高。由于碳酸鈣在胃酸的環境下解離為鈣離子后才能吸收,碳酸鈣需在餐時胃酸充足時服用。檸檬酸鈣(又名枸櫞酸鈣)不依賴于胃酸,一天中任何時間都可服用,更適合于胃酸缺乏或服用胃酸抑制劑如質子泵抑制劑的患者。高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。鈣劑使用應注意安全性,用量過大而使得每日鈣的總攝入量遠超出推薦量可能增加泌尿系結石和血管鈣化的風險。每日800~1 200 mg元素鈣攝入(包括食物和鈣劑)是相對安全的劑量范圍。 2.磷: 人體內約85%的磷存在于骨骼中。磷酸鹽在大多數食品中都很豐富,如禽肉類、雞蛋、特別是在加工食品和蘇打水中。因其食物含量豐富,通常很難出現磷攝入不足,只有在嚴重營養攝入不足的狀態下,才可能因磷攝入過少而出現骨礦化受損,引起佝僂病或骨軟化癥。有研究表明,增加膳食中磷的攝入,可能導致骨吸收增加。但是,如果鈣攝入充足,過多磷攝入不會干擾鈣的吸收,也不會引起骨密度減低[34,35]。總體而言,不建議常規補充磷酸鹽。 3.鎂: 鎂是多種酶促系統的輔因子,也是細胞內的重要離子,對于維持體內鈣和鉀的穩態都是必需的。盡管鎂在食品中分布廣泛,如粗糧、深色蔬菜、堅果和水果,但調查發現,我國中老年人鎂攝入量仍達不到中國營養學會推薦的適宜攝入量(AI值):成年人鎂推薦攝入量330 mg/d,65歲以上老年人鎂推薦攝入量為320 mg/d[36]。低鎂血癥能減少甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)的分泌,降低PTH受體的敏感性,降低25-羥化酶和1α-羥化酶的活性,從而阻礙25羥維生素D[25(OH)D]和1,25-雙羥維生素D[1,25(OH)2D]的合成,抑制成骨細胞功能,增加破骨細胞的活性。美國婦女健康倡議計劃(Women Health Initiative, WHI)通過營養問卷調查發現,日常膳食中鎂的含量偏低(<206.5 mg/d)與髖部和全身骨密度低有關,但與骨折的發生風險無明確關聯[37]。目前尚無證據建議防治骨質疏松需要常規補充鎂。 4.鈉: 鈉是人體不可缺少的營養素。鈉鹽攝入增加可促進尿鈣排出,有增加腎結石和骨量丟失的風險[38]。有研究顯示,鈉鹽的攝入與髖部或椎體骨密度降低相關[39,40]。因此,建議骨質疏松癥患者低鹽飲食,成人每天食鹽不超過6 g,老年人不超過5 g。 五、維生素 1.維生素D: 維生素D是人體必需的營養素,其活性產物1,25(OH)2D是維持骨健康的重要激素[41]。1,25(OH)2D最主要的作用是促進小腸對鈣的吸收,有利于骨骼的正常礦化[42]。血清25(OH)D的濃度是判斷維生素D營養水平的重要指標。人體維生素D的主要來源是皮膚內7-脫氫膽固醇經陽光中的紫外線照射生成。富含維生素D的食物種類很少,如脂肪較多的野生海魚和受陽光照射后的蘑菇,其它種類食物含量很低或缺乏。因此,如陽光照射不足,很容易出現維生素D缺乏或不足[43]。 如遇到特殊情況,不能經常外出進行戶外活動,尤其是在冬季不能充分暴露皮膚,就不易通過陽光照射獲得維生素D。一般認為,血清25(OH)D低于20 ng/ml為維生素D缺乏,20~30 ng/ml為維生素D不足[44]。我國人群維生素D缺乏的發生率較高,尤其是冬季。一項多中心全國性的維生素D營養狀況調查結果顯示[45],夏季的平均血清25(OH)D濃度為22.2 ng/ml,冬季為13.2 ng/ml。夏季43.8%的絕經后婦女為維生素D缺乏,86.5%的絕經后婦女為維生素D不足,冬季61.4%的絕經后婦女為維生素D缺乏,91.2%的絕經后婦女為維生素D不足。 根據中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會的共識,對于維生素D缺乏或不足的人群,需要通過陽光照射或補充維生素D以糾正維生素D缺乏或不足[46]。在可以暴露四肢皮膚的季節,如夏季,盡量通過陽光照射獲得維生素D,接受陽光照射時要求四肢暴露、不使用防曬霜、不隔玻璃、不打傘,時間選擇以10∶00~14∶00之間比較理想,照射時間為5~10 min,頻率為每周2~3次[47]。老年人和皮膚顏色較深的個體,需要更長時間的陽光照射[44,47]。而在無法暴露四肢皮膚的季節,可以根據基礎25(OH)D水平,決定維生素D的補充劑量。中國營養學會在2013年推薦的我國成人維生素D攝入量為400 IU/d,65歲以上推薦攝入量為600 IU/d,可耐受最高攝入量為2 000 IU/d[32]。根據Sacheck等[48]和國內最近的研究結果[49],如果每日口服800~2 000 IU的維生素D3或每6個月單次肌肉注射60萬IU的維生素D2,能將血清25(OH)D提高大約10 ng/ml。如能將血清25(OH)D的濃度維持在30 ng/ml以上,抗骨質疏松藥物將會發揮更好的療效[30,50],但如過量補充導致25(OH)D的濃度過高,如在40~45 ng/ml以上,可能會逐漸失去對骨骼的保護作用[51]。 維生素D還具有刺激各種免疫細胞的分化和功能,促進巨噬細胞產生抗微生物肽[52],以增強呼吸道抵抗細菌和病毒的能力,這可能助于預防急性呼吸道感染[53]。 2.維生素K: 維生素K是γ-谷氨酸羧化酶的輔酶,參與包括骨鈣素在內的多種骨代謝相關蛋白的羧化,促進蛋白與鈣離子結合,在鈣鹽沉積中發揮不可缺少的作用[54]。同時,維生素K還通過抑制NF-κB活化等途徑促進成骨、抑制骨吸收,雙向調節骨代謝平衡,是一種對骨健康重要的維生素[55]。 自然界中維生素K有葉綠醌(K1)和甲基萘醌(K2)兩種亞型,維生素K1食物來源豐富,菠菜、羽衣甘藍、西蘭花、卷心萵苣是成人及兒童維生素K的主要食物來源,葵花籽油和大豆油中維生素K1含量也較高。維生素K2則主要由腸內微生物內源性合成,在納豆、奶酪中含量較高[32,55]。在肝臟,部分K1可以轉化為K2。多數觀察性研究表明,血清維生素K1水平低、血清低羧化骨鈣素(ucOC)水平升高、以及維生素K1、K2膳食攝入量低,均與骨折風險升高相關,但是膳食維生素K攝入與骨密度的相關性研究結果并不一致[56]。 維生素K補充劑有助于降低骨丟失和骨質疏松患者的骨折風險,尤其是半衰期更長、生物利用度更高的維生素K2(MK-4和MK-7形式),在體外骨礦化實驗和多項隨機雙盲臨床試驗中都顯示出比維生素K1更好的效果[57]。一項納入17項隨機雙盲對照臨床研究包含健康人群和骨質疏松人群共3 359人的meta分析表明,與安慰劑相比,補充維生素K能增加腰椎骨密度1.27%,而由于研究間異質性太大,不能得出維生素K補充是否增加股骨頸骨密度的顯著性結果。亞組分析顯示,只有補充維生素K2組腰椎骨密度顯著增加,維生素K1則沒有效果。亞組分析還顯示,維生素K僅在亞洲人群臨床研究中顯著增加骨密度,提示可能存在種族差異;且維生素K的作用在減少繼發性骨量丟失中更為顯著[58]。另一項納入19項包含6 759名絕經期婦女隨機雙盲臨床研究的meta分析顯示,與對照組相比,增加維生素K2補充在1~3年的跟蹤隨訪中可增加絕經后骨質疏松患者椎骨和前臂骨密度,而對于非骨質疏松癥患者效果不顯著。同時,增加補充維生素K2減少了絕經后婦女37%的骨折風險[59]。但是,上述兩項meta分析中皆有一半以上的臨床試驗人數不足百例,同時,不同試驗中所采用的維生素K2形式和劑量也參差不齊,一般為15~45 mg MK-4或100~360 μg MK-7不等。同時,一些試驗中還提到不良事件的發生。對于骨質疏松患者是否推薦常規補充維生素K2以及用量,目前的證據尚不足以得出一致性的結論,期待未來能夠有更大樣本量的臨床試驗。 中國營養學會《中國居民膳食營養推薦攝入量》中國成人維生素K的適宜攝入量為80 μg/d[32]。建議骨質疏松患者和高危人群保證深綠葉蔬菜的攝入量,占每日蔬菜量的1/2,以滿足維生素K攝入。病毒性感染可能引起胃腸道癥狀,易造成腸道菌群紊亂,減少維生素K2的產生[60,61],可以食用納豆和奶酪等食品予以補充,必要時可考慮使用益生菌調節腸道菌群,或使用維生素K補充劑。根據目前的臨床研究,使用維生素K補充劑時推薦選擇維生素K2。維生素K2制劑(四烯甲萘醌)在2017版原發性骨質疏松癥診療指南中也提到可用于骨質疏松治療。由于維生素K與華法林等香豆類素抗凝血劑會發生相互作用[62],服用華法林藥物的患者禁用維生素K2制劑[30]。 3.維生素A: 維生素A是一類具有視黃醇生物活性物質的總稱,主要來源于海水魚和哺乳動物的肝臟和蛋黃,以及含有β-胡蘿卜素和其他胡蘿卜素的蔬菜和水果,如胡蘿卜,為機體生長發育所必需。維生素A攝入量或血清維生素A水平由低到高對骨折風險的影響呈現U型量效關系。維生素A過量可促進骨吸收,導致骨量丟失,骨密度降低,骨折風險增加;而缺乏同樣會對骨骼產生不利影響。最近納入12項前瞻性研究(292 655人)和納入13項隊列研究(319 077人)的兩個meta分析表明,血清維生素A在1.99~2.31 μmol/L時髖部骨折風險較低,血清維生素A在1.81~2.53 μmol/L范圍內不增加髖部骨折風險。過低和過高維生素A攝入都增加髖部骨折風險,而過高維生素A攝入量是否增加總骨折風險,在兩項meta分析中的結論不一致[63,64]。由于觀察性試驗中維生素A攝入量分組并不相同,難以確定對骨質疏松患者最理想的維生素A攝入范圍。例如,美國護士健康研究(72 337人的前瞻性隊列研究)顯示,高維生素A攝入組[>3 000 μg視黃醇當量(RE)/d]相比低維生素A攝入組(<1 250 μg RE/d)增加絕經期婦女髖骨骨折風險48%,這個風險主要來自于高視黃醇的攝入,日攝入量>2 000 μg RE組與<500 μg RE組相比,髖部風險增加89%,而β-胡蘿卜素攝入量的影響則并不顯著[65]。鹿特丹研究(5 288人前瞻性隊列研究)則發現,在55歲以上BMI高于25 kg/m2的肥胖老人中,與高膳食維生素A攝入(>2 000 μg RE/d)相比,低攝入組骨折風險降低[66]。美國一項75 747人的觀察性研究提示,高維生素A攝入僅在低維生素D攝入亞組中輕微增加絕經期婦女骨折風險[67]。在以上研究中,比較一致的是高β-胡蘿卜素攝入沒有顯著增加骨折風險,因此,考慮骨骼健康獲益,相比動物來源的視黃醇,蔬菜水果來源的β-胡蘿卜素可能是更好的選擇。維持適宜的血清維生素A水平有利于骨骼健康。但由于各項觀察性研究中維生素A攝入量各不相同,且作用受維生素D水平、BMI等因素影響,結果并不一致,適宜的維生素A攝入量范圍難以界定,但綜合目前的觀察性研究結果,攝入1 500 μg RE以下的維生素A未見對骨骼健康產生不利影響。推薦骨質疏松患者膳食中維生素A攝入遵照中國營養學會《中國居民膳食營養推薦攝入量》,男性為800 μg RE/d,女性為700 μg RE/d。 4.維生素E: 維生素E包含兩大類生物活性物質:生育酚和生育三烯酚。植物油為其最好來源。維生素E通過抗氧化、抗炎癥和免疫調節等機制影響骨代謝,在細胞和骨質疏松動物模型中被證實可通過多種信號因子調節途徑,促進成骨和抑制破骨[68]。但是關于維生素E對骨健康的具體影響,缺乏高質量的臨床試驗。對瑞典50歲以上老年人長達19年的跟蹤隊列研究(62 571人)顯示,維生素E攝入量在0~20 mg/d范圍內,其攝入量越低,髖部骨折和總骨折風險越高,尤其是維生素E攝入量低于5 mg/d時,骨折風險隨攝入量降低呈指數增加[69]。其他一些針對圍絕經期婦女的觀察性研究也表明,低維生素E攝入可能增加骨折風險;由于缺乏高質量大樣本研究,目前無足夠證據支持補充維生素E能夠預防骨質疏松和骨折發生[70]。值得注意的是,動物研究提示,過高劑量α-生育酚可能通過干擾維生素K和其他維生素E異構體干擾骨形成,以及通過過氧化誘導成骨細胞凋亡等對骨健康產生危害[71]。因此,依然不建議為了骨骼健康常規補充維生素E補充劑。吸煙者的維生素E吸收降低,需要注意提高膳食中維生素E的攝入,骨質疏松癥患者也應在適宜范圍內(20 mg)增加膳食中維生素E的攝入。根據中國營養學會《中國居民膳食營養推薦攝入量》,推薦成年人膳食維生素E的適宜攝入量為14 mg/d。 5.維生素C: 維生素C廣泛存在于新鮮水果和蔬菜中,如新棗、酸棗、橘子、檸檬、獼猴桃、綠葉蔬菜、青椒、番茄、大白菜等,也是谷物和果汁中常添加的營養強化劑。細胞和動物實驗表明,維生素C在促進膠原蛋白合成、骨基質發育、促進軟骨細胞和成骨細胞分化、限制骨吸收方面發揮重要作用[72]。2018年納入38項106 741名成人的觀察性研究的meta分析發現,高膳食維生素C攝入組相比低攝入組,股骨頸和腰椎骨密度更高,降低29%髖部骨折發生風險,降低33%骨質疏松發生風險,降低髖骨骨折風險[73]。一項對918名70~80歲老人長達15~17年的跟蹤觀察研究表明,高膳食維生素C攝入組(中位數350 mg/d)的髖部骨折和非椎體骨折率顯著低于低攝入組(中位數95 mg/d)。除膳食攝入外,該研究還分析了維生素C補充劑的作用,結果發現額外補充維生素C組(中位數260 mg/d)髖部骨折風險顯著低于未補充組[74]。其他觀察性人群研究也發現,人群中高維生素C攝入,不管是膳食或是補充劑來源,都與高骨密度和低骨折發生率呈現統計學顯著或不顯著的正相關關系[75]。但由于缺乏大樣本高質量的隨機雙盲臨床研究證據,維生素C與骨骼健康的因果聯系依然無法確立,也難以決定具體的推薦劑量。中國營養學會推薦成人每天維生素C攝入量應達到200 mg以預防各種慢性疾病。對老年人來說,由于氧化壓力增加,應特別注意增加膳食中富含維生素C的食物攝入。骨質疏松患者應盡可能增加蔬菜水果等的攝入以增加膳食維生素C的攝入,鑒于維生素C良好的安全性,也可以考慮適當使用維生素C補充劑,但每日總攝入量不可超過2 000 mg。 六、其他 1.黃酮類化合物: 黃酮類化合物是廣泛存在于植物中的脂溶性多酚類化合物,是"天然的植物雌激素",存在于各種植物和食物中,以大豆中的含量最多,其他還包括柑橘類水果、黃瓜、茶及紅酒等。黃酮類化合物被認為有助于減少骨質流失[76,77]。雖然茶葉中含有黃酮類化合物,但流行病學研究顯示,經常喝茶對骨密度和骨折風險的影響結果并不一致[78]。近年來對黃酮類化合物是否能促進骨骼健康和改善骨質流失的研究越來越多[79],但尚無確鑿證據表明其能改善骨密度或降低骨折風險,故不建議使用黃酮類化合物補充劑[80,81]。 2.鞣花酸(ellagic acid,EA): EA是植物組織中的一種天然多酚組分,廣泛存在于各種軟果,如藍莓、樹莓、草莓、葡萄及各種堅果等。已有的大鼠研究表明EA可能是通過抑制RANKL誘導的破骨前體細胞分化,從而對骨代謝有保護作用[82,83]。但EA是否具有促成骨作用有待研究。 3.咖啡因: 咖啡因及與其相關的甲基黃嘌呤廣泛存在于植物中,如咖啡豆、茶葉等,并作為添加劑加入碳酸飲料及能量飲料中等。研究表明攝入含咖啡因的飲料可能增加尿鈣流失,影響鈣在腸道的吸收,對鈣平衡有潛在的負面作用,尤其是在低鈣攝入人群中[84]。一項為期3年的觀察性研究顯示,每天攝入>300 mg咖啡因使得老年婦女的腰椎部位骨質流失比低咖啡因攝入的老年婦女更多[85]。另外有研究表明,在鈣攝入充足的情況下,咖啡因攝入對絕經后婦女的腰椎及全身骨密度沒有顯著影響[86]。因此,建議骨質疏松癥患者及高危人群每天咖啡因攝入量不超過300 mg(1~2杯咖啡),并且注意鈣的攝入達到每日推薦量800~1 000 mg。 運動推薦 兒童和青少年期是骨骼對運動敏感的關鍵時期,此階段的身體活動能最大限度地促進骨骼生長發育,有可能延緩骨質疏松癥在以后生命周期中的發生[87]。因此,骨質疏松的防治、良好的運動習慣需保持并貫穿于從兒童青少年到老年的整個生命周期。老年人是一個特殊的群體,大多有一種或多種慢性病,如糖尿病、心血管疾病、骨關節炎甚或癌癥,適度的體力活動對老年人預防和管理慢性病有顯著益處[88]。如骨質疏松的老年人因身體或其他原因而外出次數減少,仍然可居家適當活動。經常的身體活動能使老年人更易執行日常生活,且使跌倒或致重傷的可能性減小,有助于維持更長時間的獨立性和減少重大殘疾的發生[89]。此外運動或體力活動還可降低患癡呆癥的風險,更好地感知生活質量,減少焦慮和抑郁。與他人一起體力活動可增加社交參與和互動的機會。 目前,人們越來越重視肌少癥在骨質疏松的發生和防治過程中的作用。肌少癥是一種進行性的全身骨骼肌肉疾病,會增加跌倒、骨折、軀體失能和死亡等不良事件風險。在老年人中常見肌少癥與骨量減少和骨質疏松相伴出現,成為一種疾病狀態,即骨量肌量減少癥(osteosarcopenia)。流行病學數據顯示,居住在社區的75歲以上老年人骨量肌量減少癥的發生率,男性為59.4%,女性為48.3%。在骨折患者中觀察到骨量肌量減少癥的發生率最高(低創傷骨折約46%,髖部骨折17.1%~96.3%)[90]。缺乏運動是與骨量肌量減少癥相關的危險因素之一,而阻力訓練是預防肌少癥和脆性骨折最經濟有效的方法[91]。 一、對骨質疏松患者身體活動的總體原則 對老年人或骨質疏松的患者,建議減少久坐,每周至少進行150~300 min的中等強度運動,或者每周75~150 min的高強度有氧運動,或者效果相當的中等強度和高強度組合有氧運動。此外應進行中等強度或更高強度的肌肉強化活動,每周2天或更多時間以使主要肌肉群參與,獲得更多的健康益處。 鼓勵進行多元身體活動,應進行包括有氧運動、肌肉強化和平衡訓練活動在內的多元身體活動。需注意的是,無論是戶外還是居家活動,都要量力而行,應根據自身健康水平,決定身體活動的努力程度。當由于慢性病不能每周進行150 min中等強度的有氧運動時,應盡其能力和條件允許進行身體活動。 二、活動類型 (一)有氧運動 以有氧代謝為主要供能途徑,在一段時間內有節律地運動軀干、四肢等大肌肉群的身體活動。可居家進行的運動有:步行;跳舞(社交舞);健骨操;慢跑、原地蹬地跑;有氧健身操;太極;騎自行車(固定);家居勞動(拖地、清掃、手洗衣服等);庭院作業(整理花壇)等。老年體弱的骨質疏松患者,一定要根據自身身體狀況和場地條件,決定運動方式和強度。 (二)肌肉強化型身體活動 肌肉強化型活動指能增強肌肉強度、力量、耐力和質量的活動。運動時利用關節對抗自由重量、機械或自身體重的阻力進行移動活動。為達到力量平衡,必須進行各肌肉群的活動。其基本原理在于間接產生對骨骼的機械刺激,以關節反作用力和使肌肉加強的力量,增加腰椎和股骨頸骨密度[92]。訓練要求達到高負荷(70%~90%的最大重復次數),即每次2~3組,每組8~12次,每周3次,每次45~70 min。如(1)推舉杠鈴;(2)推舉、背部下拉、坐姿劃船和旋轉軀干;(3)帶負重背包的背部伸展練習,腿舉、長臥推、軀干伸展、屈肘、屈腕、反向屈腕、三頭肌屈伸、前臂內旋和旋后。建議每周至少3次至少1年。 骨質疏松癥婦女的背部肌肉力量明顯降低。通過俯臥位反重力伸展加強這些肌肉可降低椎體骨折風險[93]。更年期婦女通過"高負荷低重復"的強化運動而不是"低負荷高重復"的阻力運動有助于增強骨密度[94]。施加始終超過運動閾值的負荷峰值比重復次數對骨量增加更為重要[95]。漸進式阻力訓練是絕經后婦女改善脊柱和髖部骨密度的最佳方法[96]。對有脊椎骨折風險的老年骨質疏松者,應慎重使用向前彎曲和扭轉軀干的器械,必須調整設備以確保正確適當的設置[97]。 (三)平衡活動 平衡活動可以提高抵抗身體內外因導致跌倒的風險,也有助于在出現跌倒的情況下降低骨折等的受傷風險。這些平衡活動包括腳跟到腳尖走路、踏步走直線、頂書平衡走、從坐姿到站立的練習,以及使用擺動板加強背部、腹部和腿部的肌肉,改善平衡功能。建議每周進行3天或以上[98]。 (四)多元身體活動 多元是指兼有氧運動、肌肉強化和平衡訓練的身體活動類型。可在家里或社區環境進行,包括步態、協調和身體功能訓練。娛樂活動,如舞蹈、太極拳和園藝等,有助于增加或保持骨量,比較適合老年人,可隨個人特點制定[97]。多種活動方式對股骨頸和大轉子骨密度有積極影響,脊柱的獲益最大[99]。建議所有老年人做多元身體活動,包括負重活動、平衡訓練、慢跑、低沖擊負荷、高強度運動、肌肉力量和模擬功能性任務,以確保骨密度增加或至少保持骨密度[100]。老年肥胖患者減重治療中,體重減輕引起的骨密度降低可能加劇與年齡相關的骨丟失,從而增加骨折風險,推薦阻力運動或有氧運動與阻力運動相結合,以防止骨質流失[101]。 三、活動持續時間 老年人每周至少應進行150~300 min中等強度的身體活動,或相當量(75至~150 min)的高強度活動。也可結合中等強度和高強度活動來完成相當的活動量,在1周內貫穿進行。每周至少3天的身體活動有助于降低受傷風險,防止過度疲勞。根據個人喜好,可以在1天或1周內分幾次完成。 步行是老年人易接受、受傷風險極低、并可全年各種場合下都能進行的運動。Meta分析顯示僅僅步行不能增加腰椎或股骨頸骨密度[102],步態訓練與骨密度增加也未見相關性[103]。然而,步行仍不失為維持骨密度和防止骨密度丟失的一種便捷方法。影響步行效果的因素是速度、強度和頻率。步行或慢跑達到足夠高的機械應力,形成刺激骨量的地面反作用力才是有效的[104]。另一因素是步行持續時間,對meta分析中運動時間持續超過6個月的亞組分析,結果發現圍絕經期和絕經后婦女股骨頸骨密度增加[105]。快走或慢跑對絕經期婦女的髖骨和脊柱骨密度有益。低沖擊的活動如慢跑結合散步,有助于減少絕經期婦女髖部和脊柱骨密度丟失,建議每天至少30 min[106]。 瑜伽和太極拳是越來越流行的形式,強度范圍可以從輕強度的冥想哈達瑜伽到中等強度的力量瑜伽。不同瑜伽類型既是有氧運動也可達到肌肉強化的目的。而太極拳通常被歸類為一種輕強度的身體活動。對于老年人,這可能是相對中等強度,有增強肌肉的作用。太極拳對緩解腰椎和股骨近端的骨密度下降和骨代謝的生物標志物有積極作用,為有效達到強健骨骼的作用,建議至少持續12個月[107]。中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病學會推薦有健骨操(http://www.nhc.gov.cn/jkj/s10863/201507/0aa10a9b76b54711a8 cbee76b06797ff.shtml),可以作為骨質疏松和中老年人的日常活動內容之一。 四、活動強度 有氧運動強度以絕對強度和相對強度兩種方式表示。老年人大多數使用相對強度來衡量。絕對強度指在不考慮人的心肺功能等生理承受能力的情況下,在活動期間消耗的能量和絕對物理負荷量。相對強度是做一項活動所需的努力程度,屬于生理強度的范疇,更多考慮身體活動時個體生理條件的反應和耐受能力。相對強度使用自我感知運動強度來衡量,以0到10級測量。使用相對強度時,需關注體力活動對心率和呼吸的影響,以個體主觀用力和疲勞感的程度來判斷身體活動的強度。0級:休息狀態;1~2級:感覺弱或很弱;3~4級:感覺溫和;5~6級:中等;7~8級:疲憊感;9~10級:非常疲憊。一般而言,做中等強度運動可說話但不能唱歌,高強度運動不得不為說幾句話而停下換氣。在0~10的范圍內,中等強度的活動是5或6,活動需要中等程度的努力,呼吸頻率和心率明顯增加。高強度活動從7或8級開始,使人的呼吸頻率和心率大大增加。2 min的中等強度活動和1 min的高強度活動是一樣的[108]。老年人比年輕人花費更多的精力來完成同樣的任務,且能力隨年齡增長而下降,相對強度比絕對強度更能指導老年人的活動。老年人進行相對中等強度、相對高強度的活動或兩者結合來達到提高心肺健康水平。如高強度和速度的步行,中間穿插慢跑、攀爬和跨步能減少骨密度的降低[109]。 臨床實踐中,要仔細評估老年人和骨質疏松患者的運動處方,必須確定擬定方案的類型、強度和持續時間。決定的依據視患者的肌肉力量、運動范圍、平衡、步態、心肺功能、合并癥、骨密度、既往骨折的病史以及跌倒的風險而定[110]。事實上,高強度的運動對于增加年輕人的骨量是有效的,對于一些老年骨質疏松癥患者來說可能并不適用。必須始終尊重運動的進展,對于嚴重骨質疏松癥患者,應避免引發骨折等運動損傷的活動。 今后的方向 本專家共識基于目前最新的科學證據,對骨質疏松癥患者的膳食模式和營養素攝入以及運動管理做出推薦。但必須承認,本專家共識依然存在著不足。這主要是因為目前關于膳食營養素對骨骼健康的作用,很多是基于營養流行病學研究,這些研究中對膳食回顧的準確度、所涉及的人群及其膳食習慣、檢測和分析方法各不同,對生物標志物的代表性以及因與果的關系也需要進一步確定;即使是大型meta分析也很難消除這些局限性。這一問題在運動對BMD影響的meta分析中同樣存在[111]。 進一步明確膳食營養干預與骨骼健康的關系,需要大樣本、長期、隨機雙盲試驗,實施難度非常大,因為保證較大樣本量的人群持續數月甚至幾年攝入一個標準的膳食,難以保證依從性,既往的研究都很難保證受試者食用完提供的標準飲食后不再攝入額外的食物。最嚴格的限定居住的膳食研究,則無法做到大樣本和長期實施,且非正常的生活環境也會造成試驗結果的偏差。最近有研究者提出,通過短時間小規模的限定居住膳食研究,得出一些能體現膳食依從性程度的生物標志物,以及借助新的膳食監測技術發展,如智能相機和食物感應探頭等,為今后提高大樣本隨機營養干預研究的依從性增加了更多可能[112]。此外,將人工智能和機器學習技術運用于綜合分析個體飲食習慣、體力活動、生化指標、腸道菌群[113]與骨密度和骨折的關系,也是今后開展精準個體飲食和運動干預,防治骨質疏松的一個方向。 相信隨著今后更多有關膳食營養與運動對包括骨質疏松癥等各類疾病干預研究的精準實施,會產生更多更清晰的數據,指導臨床實踐,不斷促進骨骼健康和整體健康水平。 本專家共識撰寫小組成員(按姓氏筆畫順序) 丁丁(中國醫科大學附屬盛京醫院臨床營養科,沈陽110004),孔娟(中國醫科大學附屬盛京醫院臨床營養科,沈陽110004),劉建民(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌代謝病科200025),陶蓓(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌代謝病科200025),謝忠建(中南大學湘雅二醫院代謝內分泌科,長沙410011) 制定本專家共識的顧問(按姓氏筆畫順序) 馬文君(廣東省人民醫院營養科,廣州510000),孫長顥(哈爾濱醫科大學公共衛生學院150081),李梅(中國醫學科學院北京協和醫院內分泌科100730),楊月欣(中國疾病預防控制中心營養與健康所,北京100050),楊曉光(中國疾病預防控制中心營養與健康所,北京100050),苗登順(南京醫科大學骨與干細胞研究中心21000),施詠梅(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院營養科200025),夏維波(中國醫學科學院北京協和醫院內分泌科100730),徐又佳(蘇州大學附屬第二醫院骨外科215004),章振林(上海交通大學第六人民醫院骨質疏松和骨病專科200240),程曉光(北京積水潭醫院放射科100035)

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